产地证明的模板

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发证日期:________年________月________日编号:________________

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产地:________________乡(镇)________________村(基地)

生产者:________________电话:________________

产品名称几数量:________________

收获日期:________________

质量检测(认证)类型及结果:________________

运销商:________________电话:________________

证明出具单位(盖章):________________

经办人:________________