用人单位：
遣散人员：
用人单位： （甲方）
法定代表人或主要负责人： 住所： 地址： 邮政编码：
遣散人员姓名： （乙方） 联系方式： 身份证号码：
家庭住址：
邮政编码： （遣散人员身份证或其他证件复印粘贴处）
户籍所在地：
邮政编码：
甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》及有关的劳动法律、法规、行政规章和本单位依法制定的规章制度、集体合同，遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则，一致同意订立本遣散协议，决定从2012年6月30日起解除劳动合同，乙方解除劳动合同前十二个月平均工资为2004元人民币，依据有关劳动法律法规规定，甲方依法支付其经济补偿共计2004元人民币，工资发至2012年6月份。
本协议经甲乙双方签字（或盖章）后生效。本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，甲方财务部门一份。
履约地点：
甲方（签字盖章）： 乙方（签字或盖章）：